El sector asegurador está en alerta ante el crecimiento de una modalidad de fraude donde supuestos gestores tramitan el pago de un seguro de gastos médicos mayores y, al inflar el costo del tratamiento, e incluso solicitar operaciones no necesarias, logran cobrar una cantidad mucho mayor a la aseguradora, ofreciendo al cliente que no pague deducible ni costo extra por la atención médica e incluso obtener una ganancia.
En una circular enviada en mayo pasado por la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) a sus agremiados se alerta sobre este esquema de operación de gestores, quienes realizan malas prácticas que son ajenas a las compañías aseguradoras y a los agentes de seguros, al ofrecer un servicio en la gestión de trámites de siniestros de gastos médicos, al tiempo que prometen a los proveedores médicos la atracción de pacientes.
El esquema de operación de estos gestores se basa en ofrecer apoyo a los asegurados en el trámite de siniestros de gastos médicos por accidente o enfermedad y, en general, todo tipo de asesoría en el uso de su póliza.
Una vez que el asegurado accede, le ofrecen no realizar ningún pago adicional por el servicio, al aumentar el costo de los tratamientos, e incluso trabajan coludidos con algunos hospitales.
“Dichos gestores también ofrecen a los diversos proveedores médicos, hospitalarios y de servicios de diagnóstico, la atracción de pacientes con pólizas de gastos médicos, que en mayor proporción se concentran en cuentas colectivas, solicitando a cambio el pago de una comisión por ayudar a ‘gestionar’ su atención”, dice la circular de la AMIS.
Cifras aproximadas, valores descontando la inflación. Fuente: Conducef y CNSF.
Sobre el tema, el presidente de la Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas (AMASFAC), Gerardo de la Garza, dijo que, a través de este esquema, los gestores se llevan al menos entre 20 mil a 50 mil pesos con cargo a la aseguradora, e incluso más, convenciendo al asegurado de atenderse en hospitales específicos.
“Hay una operadora que, misteriosamente, logra que, si haces todo a través de un hospital, o de unos doctores que, en teoría, están en convenio con ellos, te premian sin que pagues el deducible y coaseguro”, detalló.
De acuerdo con el entrevistado, el esquema es muy común en operaciones programadas, donde se inflan los costos de insumos o incluso se piden medicamentos que no se necesitan. Las aseguradoras ya han alertado también sobre el tema.
Este tipo de operación ha sido detectada en redes sociales, pero opera directamente en hospitales; sin embargo, hasta el momento se ha llevado con sigilo el tema y sólo se ha advertido entre aseguradoras y agentes de seguros.
“Algunos hospitales se nos han acercado y nos han platicado de estos operadores que llegan y prometen llevar operaciones a cambio de una comisión, pero los hospitales con los que tenemos convenio les han rechazado las ofertas. A algunas empresas [que dan la prestación de seguro de gastos médicos] también se les han acercado diciendo que ayudan a los empleados. Les dicen ‘cuando tengan un siniestro, les hacemos la gestoría del reclamo’. También a algunas promotoras de agentes les han llegado a decir que ayudan para que sus asegurados no paguen el deducible y coaseguro”, relató el directivo de AMASFAC.
De la Garza dijo que prometer la eliminación del deducible y coaseguro es muy difícil y, en algunos casos, se deja de cobrar cantidades pequeñas para apoyar a los clientes, pero es muy complicado que se sacrifiquen 30 mil, 50 mil pesos o más, que en la mayoría de los casos deben ser cubiertos por el asegurado.
“¿Cuánto tiene que ser el monto del fraude para que lleven ganancia los doctores que estén involucrados, la organización que esté relacionada? Estás hablando de, por lo menos, un fraude de 200 mil a 300 mil pesos que se tiene que dar para que todos ganen algo, y en el caso del asegurado, el premio que se lleva es el no pagar el deducible y coaseguro”, detalló De la Garza.
Mapfre dijo a EL UNIVERSAL que desde 2021 comenzó a detectar casos de este tipo, que se han ido incrementando. En consecuencia, se aplican controles mucho más severos para evitar el fraude, pero hasta ahora no se han interpuesto denuncias penales por estas prácticas.
“Es grave para el sector y para los asegurados, ya que además de hacer un uso indebido que impactará en los costos de las renovaciones, también se han detectado casos de intentos de suplantación de identidad, afectando la suma asegurada, costo para los contratantes y la propia información del asegurado, que luego servirá para hacer suplantación de identidad”, dijo la empresa.
Por su parte, AXA comentó que en los casos que han detectado el delito, turnan la situación a las autoridades y colaboran en todo momento para detener este tipo de malas prácticas, que van en perjuicio de los usuarios.
s importante que la población tenga conciencia sobre las consecuencias negativas y los peligros de colaborar con estos gestores que suelen publicitarse en redes sociales. Si bien la posibilidad de llevar a cabo procedimientos médicos no amparados en una póliza, disfrazados como padecimientos cubiertos, puede ser un gancho muy atractivo, esto constituye un delito grave, como es el fraude”, dijo la compañía.
“Es alarmante para las personas, porque pueden llegar a realizarse procedimientos que no necesitan y poner en peligro su salud o integridad física”.
Ante los fraudes en el sector asegurador con agentes que ofrecen realizar el trámite de gastos médicos mayores, ofreciendo al cliente que no pague ningún costo por deducible o coaseguro, especialistas resaltaron las señales que deben de encender alertas entre los usuarios.
De acuerdo con Carlos Meza, socio director de beneficios para empleados de la firma de brokers en seguros Grupo Interesse, la primera señal es el acercamiento de cualquier persona que ofrezca activar la póliza y no se identifique como agente o personal de la aseguradora al cliente, o con quien ya se haya tenido contacto para su servicio de seguro de gastos médicos mayores.
“La solicitud de alguna firma de formato en blanco por parte de la aseguradora también debería de detonar alerta, así como la gratuidad de algún estudio médico. Estas me parece que serían las formas en que un asegurado podría detectar que viene una mala práctica”, explicó.
De acuerdo con el especialista, además de los riesgos a la salud del asegurado si recibe algún tratamiento que no es necesario para inflar el costo, el impacto también se refleja en seguros más caros, además de que las empresas que brindan una prestación de este tipo a sus trabajadores pueden restringirla.
“Ante una elevada siniestralidad por estas prácticas, las primas tienden a subir más el precio que la inflación médica, que ya es mayor que la inflación general. Esto impacta los costos que enfrenta una empresa por la prestación”, detalló.
“Puede llevar a tomar decisiones como restringir el tipo de coberturas, elevar deducibles, subir coaseguros, cambiar el alcance hospitalario y eso impacta a los asegurados que tienen esta prestación. Si tenían un alcance, digamos de 100%, se ve reducido a 80% derivado de las decisiones que tiene que tomar la empresa”.